【政策解读】医保支付边界厘清：PD-1维持治疗与联合用药报销逻辑深度剖析

国家医保局于2026年4月17日发布《医药服务管理司关于医保目录内部分药品支付范围论证结果的函》，针对PD-1抑制剂维持治疗报销、联合用药中新老药物衔接、二线治疗界定等五项临床热点问题给出明确答复。

维持治疗报销认定标准

信迪利单抗、替雷利珠单抗、特瑞普利单抗、卡瑞利珠单抗等PD-1抑制剂在临床中广泛用于维持治疗阶段。患者及医生群体高度关注维持治疗期间用药能否纳入医保报销范围。国家医保局明确：维持治疗方案若与药品说明书「用法用量」表述一致，即可按规定报销。这一解读直接回应了肿瘤患者长期用药的经济压力问题。

联合用药新老药衔接原则

联合用药场景中，新药说明书记载联用方案涉及老药，但老药说明书缺乏相应适应症的情况长期困扰临床。医保战略咨询公司LatitudeHealth创始人赵衡指出，药品医保报销严格依据适应症与临床治疗优先级，二线药品不可跨线用于一线治疗，联合用药中无对应适应症的药品无法报销是核心矛盾。

国家医保局就此给出核心原则：联合用药方案以最新批准的药品说明书为准，即使联用药品未单独获批该适应症，只要联合方案本身已获批准并证明其合法性，费用即可报销。

二线治疗界定核心逻辑

乌帕替尼等药品的「二线治疗」限定条件需要厘清「系统性治疗」与「对症治疗」的边界。以特应性皮炎、银屑病关节炎、类风湿关节炎治疗为例：患者须先经规范系统性治疗应答不佳或不耐受，方可使用乌帕替尼并视为二线治疗。若患者已使用同类药品（如阿布昔替尼）进行二线治疗仍应答不佳，换用乌帕替尼仍符合二线治疗条件，可按规定报销。

临床实践建议

针对实际联合用药方案与说明书或医保支付范围不一致的复杂情况，国家医保局表示各地可暂按现有规定执行，下一步将组织专家按「一事一议」原则形成统一意见。同时，医保局强调支付范围界定的是基金支付条件，不限制医师临床用药决策，临床用药应遵循说明书规定，患者不应据此自行用药或质疑医师治疗方案。